PANDEMIA CORONAVIRUS 2. TUTELA DELLA SALUTE siamo tutti nella stessa barca

Articolo 32 Cost.: TUTELA della SALUTE, come Bene Comune e Diritto Sociale.

La scarsità dei reparti di terapia intensiva è un riflesso della decennale politica di taglio della spesa sociale in materia sanitaria, in violazione dell’articolo 32 Costituzione?   

Nella precedente puntata si è seguito il processo ecologico che causa l’accrescimento dei microrganismi che fanno il salto (spillover) dall’animale all’uomo, diventando generatori (patogeni) di quelle malattie infettive chiamate, per l’appunto, ZOONOSI; verificandone la loro prevedibilità, ben descritta in film come “CONTAGION” e soprattutto libri come “SPILLOVER”.

Nel momento stesso che un virus, come il SARS-COV 2, genera una malattia, come il COVID 19, infettiva, crea un problema di SALUTE PUBBLICA.

Il Nostro Ordinamento ci fornisce uno strumento formidabile per la TUTELA della SALUTE PUBBLICA: l’articolo 32 della Costituzione.

Questo articolo è uno dei più importanti di tutta la Carta, poichè costituisce una saldatura tra i Diritti Fondamentali (unico articolo in cui sono espressamente citati) e l’Interesse della Collettività.

La Tutela della Salute, come diritto dell’individuo, è un diritto fondamentale, che richiama il principio personalista dei diritti inviolabili (art. 2); la Tutela della Salute, come interesse della collettività, è un Bene Comune.

E’appena il caso di ricordare che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) intende la SALUTE come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non caratterizzato dalla sola assenza della malattia o dell’infermità”.

L’art. 32 è inserito nella Parte I della Carta (Diritti e Doveri dei cittadini), più nel dettaglio, all’interno del Titolo II, relativo ai Rapporti Etico-Sociali, dopo la Famiglia e prima della Scuola.

La collocazione nel Titolo II non è casuale; qui la Costituzione impone di non limitarsi a riconoscere la Tutela della Salute, come avviene per i Diritti Civili, iscritti nel Titolo I, ove è richiesto “solo” di assicurare a ciascuno di noi il principio di autodeterminazione dell’individuo.

Qui invece la Costituzione richiede un plus alla Repubblica: un’azione positiva per garantire concretamente la Tutela della Salute: al pari, per esempio, della istituzione della Scuola statale (art. 33).

Perchè la Costituzione impone questo plus, consistente in un  fare?

Il principio di Eguaglianza è uno dei Principi Fondamentali del Nostro Ordinamento ed è stabilito, come noto, dall’art. 3 della Costituzione.

L’Eguaglianza è un po’ come una medaglia; la prima faccia è costituita dall’eguaglianza formale (comma 1), la seconda, dalla eguaglianza sostanziale (comma 2): ma la moneta è unica ed indissolubile.

Stabilito infatti il principio di eguaglianza formale, la Costituzione riconosce che quella eguaglianza (comma 1) è limitata da ostacoli di ordine economico e sociale, nella realtà concreta: poiché è alla persona concreta e non all’individuo astratto che guarda la Nostra Carta.

Pertanto, impone – questo è il passaggio importante, non scontato e rivoluzionario per le costituzioni dell’epoca – alla Repubblica di rimuoverli per realizzare il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori alla organizzazione politica, economica e sociale del Paese (comma 2), altrimenti impedito dal persistere di quegli ostacoli.

Hanno ingresso così nel Nostro ordinamento i Diritti Sociali, c.d. “a prestazione” da parte dello Stato, o, meglio, diritto ad ottenere prestazioni pubbliche erogate dallo Stato per soddisfare quelle esigenze di vita che diano concretezza alla riconosciuta preesistente dignità della persona (Art. 2).

Si tratta di una disposizione di programma e direttiva, volta ad orientare l’azione dei pubblici poteri in vista di una trasformazione materiale della realtà: con essa si guarda al futuro.

La Tutela della Salute, diretta esplicazione del principio di eguaglianza sostanziale, stabilito dall’art. 3, 2°co., Cost., diventa così un DIRITTO SOCIALE, introdotto (all’epoca) per la prima volta in un testo costituzionale.

Il nostro SCUDO per fronteggiare la ZOONOSI del COVID 19 esiste dal 1948 e consiste nella concreta attuazione dell’articolo 32 Costituzione.

E’ come la corazza che Clint Eastwood, nel film “Per un pugno di dollari“, in previsione del duello col cattivo Ramon, si autoproduce.

Non possiamo andare al duello col CORONAVIRUS a petto nudo (o senza mascherina per i lavoratori della sanità).

Però è quello che è accaduto, essendo evidente che l’Italia si è fatta trovare impreparata a fronteggiare questo evento prevedibile!

Perché si è disarmato l’unico SCUDO, la  TUTELA della SALUTE, utile per fronteggiare le ZOONOSI?

Di fatto, questo disarmo letale è conseguenza anche e soprattutto delle due principali leggi di revisione costituzionale proposte in questo secolo:

  • la Legge costituzionale n. 3 del 18.10.2001, recante modifiche la Titolo V, Parte II Costituzione, laddove nell’art. 3, sostitutivo del “vecchio” art. 117, indica la tutela della salute tra le materie di legislazione concorrente Stato/Regioni, regredendo così il Diritto Fondamentale per eccellenza alla stregua, per dire, dell’ordinamento sportivo (art. 117,3°comma);
  • la Legge costituzionale n. 1 del 20.4.2012, di “Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale” (in rubrica), laddove con l’unico articolo, sostitutivo del “vecchio” art. 81, si impone allo Stato di assicurare l’equilibrio (in verità) tra le entrate e le spese del proprio bilancio (Art. 81).

STATO/REGIONI. Nella gestione di questa crisi epidemiologica, l’asincronia tra Stato e un po’ tutte le Regioni è un fatto evidente, che talvolta ha sfiorato anche il conflitto istituzionale: “troppi galli a cantare, non si fa mai giorno” dice il detto popolare da Roma in giù, traduzione volgare ed efficace in questa fattispecie del principio costituzionale della legislazione concorrente introdotto dal 2001. 

A scanso di equivoci, non si fa il tifo per una istituzione piuttosto che un’altra, ma si vuole sottolineare un metodo che, soprattutto in una fattispecie critica come quella che stiamo vivendo, impone una linea rigorosamente unica; e la unitarietà di questa linea può essere offerta solo dallo Stato!

Altrimenti, nel merito, si creano diseguaglianze, come quelle verificatesi tra i cittadini della Lombardia e quelli del Veneto. Anche qui è evidente che quest’ultima regione sembra aver gestito meglio dell’altra la crisi epidemiologica, grazie verosimilmente ad un modello di contrasto basato sul mantenimento di poliambulatori territoriali e strutture di assistenza intermedie, che collocandosi tra l’assistenza sanitaria primaria e quella ospedaliera, hanno consentito di andare incontro al malato, anzichè aspettare che questi si riversasse in ospedale. 

EQUILIBRIO DI BILANCIO. Non si è prestato ascolto alla Corte Costituzionaleche con la Sentenza n. 275 del 16.12.2016 ha stabilito questo importante principio: “E’ la garanzia dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio, e non l’equilibrio di questo a condizionarne la doverosa erogazione”: si è preferito continuare lo smantellamento dello Stato Sociale, dei Diritti Sociali (Salute e Scuola, in primis: Ospedali e Scuole) a vantaggio del Profitto e del Privato.

Ma la Salute non può essere messa in vendita; solo chi è così poco lungimirante poteva pensare che il tempo della resa dei conti non sarebbe mai giunto.

Dove sono finiti i fedeli al principio di Von Hayek che “lo Stato è il problema, non la soluzione“: si facciano un giro nel lombardo-veneto.

Adesso tutti mettono in discussione la politica dei tagli della spesa sociale sanitaria, ma dove erano fino a qualche mese orsono? 

Come osserva acutamente lo scrittore francese Edouard Louis: “l’anno scorso ho partecipato alle manifestazioni di piazza del personale medico contro i tagli agli ospedali e ci siamo presi i lacrimogeni della polizia; oggi, tra quelli che alle ore 20 si mettono ad applaudire i medici, ci sono magari anche elettori che hanno votato Macron e i tagli agli ospedali” (Corriere della Sera, “La Lettura”).

Un punto deve essere chiaro ormai, in Italia siamo in questa situazione – ad oggi (26 aprile) sono cadute 26.644 persone concrete e non individui astratti – perchè non si è guardato al futuro, non si è stati lungimiranti, si è preferito NON ATTUARE le disposizioni programmatiche della Nostra Carta, volte ad orientare l’azione dei pubblici poteri in vista di una trasformazione materiale della realtà, che abbia come stella polare la riduzione delle diseguaglianze, a partire da quelle sociali ed economiche.

E’ di palmare evidenza come la pandemia non abbia colpito in modo eguale tutte le categorie della popolazione (non solo in Italia) ed anzi abbia accentuato le diseguaglianze pre-esistenti.

Anziché “rimuovere gli ostacoli di ordine economico sociale”, da cui discende direttamente la Tutela della Salute, si è innalzato invece ancora di più il muro della diseguaglianza, con il pretesto strumentale dell’equilibrio dei bilanci.

L’equilibrio di bilancio non è un fine, bensì uno strumento attraverso cui (volontariamente o meno) si accentuano le diseguaglianze sociali ed economiche.

Un po’ di dati.

Dal Documento State of Health in the EU -Italia – Profilo della Sanità 2019, frutto del lavoro congiunto dell’OCSE e dell’Osservatorio Europeo delle Politiche e dei Sistemi Sanitari, in collaborazione con la Commissione Europea, emerge, in base ai dati disponibili a luglio 2019, che:

Fattori demografici (pagg. 2 e 3). 

In Italia, la popolazione oltre i 65 anni è pari al 22,3% ed è superiore alla media UE, ferma al 19,4%. Come in molti
altri Stati Membri, negli anni a venire l’invecchiamento della
popolazione eserciterà pressioni sui sistemi sanitari e di assistenza a lungo termine.

Dopo i tagli dovuti alla crisi economica del 2008, negli ultimi anni la spesa sanitaria è rimasta stabile [? ] (pag. 18)

Dopo la crisi economica del 2009 e la lenta crescita economica degli ultimi anni, la spesa sanitaria pubblica in Italia è cresciuta a un tasso molto modesto, in media di circa lo 0,2 % all’anno in termini reali tra il 2010 e il 2017. Poiché il PIL è cresciuto poco più rapidamente in quel periodo, la spesa sanitaria pubblica in percentuale del PIL ha registrato un lieve calo, passando dal 7,0 % nel 2010 al 6,5 % nel 2017.

La spesa sanitaria in Italia è inferiore alla media dell’UE(pagg. 3 e 9)

Nel 2017 la spesa sanitaria pro capite in Italia, pari a 2 483 EUR, era del 15 % inferiore rispetto alla media dell’UE, pari a 2 884 EUR. La spesa sanitaria ha ripreso a crescere negli ultimi anni, ma a un ritmo più lento rispetto a quello della maggior parte dei paesi dell’UE. Nel 2017 la spesa sanitaria era pari all’8,8 % del PIL, un punto percentuale in meno rispetto alla media dell’UE del 9,8 %. La spesa sanitaria è finanziata per circa 3/4 con fondi pubblici, una percentuale inferiore rispetto al 2010 (79 %) nonché alla media attuale dell’UE (84 %), mentre la parte restante è principalmente a carico dei pazienti.

Le spese out-of-pocket sono elevate, soprattutto per l’assistenza sanitaria ambulatoriale e i farmaci (pag. 16)

In seguito alla crisi economica, la quota dei pagamenti a carico dei pazienti nella spesa sanitaria è passata dal 21 % del 2009 al 23,5 % del 2017, a causa dei crescenti obblighi di compartecipazione alle spese per molti servizi sanitari e farmaci. La percentuale è nettamente superiore alla media dell’UE, pari al 16 %.

Il numero dei medici è superiore alla media dell’UE, mentre quello degli infermieri è inferiore (pag. 10)

Mentre il numero totale dei medici per abitante in Italia è superiore alla media dell’UE (4,0 rispetto al 3,6 per 1 000 abitanti nel 2017), il numero dei medici che esercitano negli ospedali pubblici e in qualità di medici di famiglia è in calo, e oltre la metà dei medici attivi ha un’età superiore ai 55 anni: tale situazione desta serie preoccupazioni riguardo alla futura carenza di personale. L’Italia impiega meno infermieri rispetto a quasi tutti i paesi dell’Europa occidentale e il loro numero è notevolmente inferiore alla media dell’UE (5,8 infermieri per 1 000 abitanti contro gli 8,5 dell’UE).

La capacità ospedaliera è stata ridotta (pag. 18)

In linea con la tendenza osservata in quasi tutti i paesi dell’UE, tra il 2000 e il 2017 il numero di posti letto ospedalieri pro capite in Italia è diminuito di circa il 30%, arrivando a 3,2 posti letto per 1000 abitanti, cifra nettamente inferiore alla media dell’UE.

Le disuguaglianze nella speranza di vita (pag.4)

Tra il 2000 e il 2017, la speranza di vita degli italiani è aumentata di 3,2 anni, un incremento di poco inferiore rispetto all’aumento medio dell’UE nel suo complesso (3,6 anni). Le disuguaglianze nella speranza di vita connesse alla condizione socioeconomica restano notevoli. Gli uomini di 30 anni con livelli di istruzione inferiori vivono in media 4,5 anni in meno rispetto ai coetanei che possiedono livelli di istruzione più elevati.Esistono anche disparità regionali nella speranza di vita, tuttavia, esse sono meno marcate di quelle connesse al livello di istruzione. Nel 2017, la regione con la speranza di vita alla nascita più elevata era la regione settentrionale del Trentino-Alto Adige, i cui cittadini avevano una speranza di vita di tre anni superiore rispetto alla regione meridionale della Campania, la regione in cui la speranza di vita era la più breve.

Pur vantando una popolazione over 65 anni ben superiore alla media UE, dalla analisi di questi dati – di provenienza comunitaria – emerge come, da qualsiasi parametro si osservi il fenomeno, i dati dell’Italia sono sempre inferiori alla media UE (tranne per le spese out-of-pocket).

Questa è una contraddizione; presumendo che più ci si invecchia, più si ha bisogno di cure.

Ad un invecchiamento della popolazione più che proporzionale alla media UE, corrispondono una spesa sanitaria, un numero degli infermieri e dei posti letto ospedalieri, financo l’incremento della speranza di vita, meno che proporzionali alla media UE: non è naturale, non è umano, non è equo.

Ad un invecchiamento della popolazione più che proporzionale alla media UE, corrisponde un’analoga crescita più che proporzionale alla media UE delle spese out-of-pocket (ovvero: + si invecchia la popolazione; + aumentano le spese a carico dei pazienti): non è naturale, non è umano, non è equo.

E le Unità di Terapia Intensiva, che non servono solo durante le pandemie, saranno più o meno proporzionali alla media UE? 

Le ICU – Intensive Care Unit – seguono chiaramente la stessa sorte della capacità ospedaliera sopra descritta, sebbene nel Documento comunitario non ne venga fatta specifica menzione; da qualsiasi strumento di informazione può tuttavia rilevarsi facilmente come, nel 2017, dunque nello stesso periodo temporale ivi analizzato, l’Italia vantava 2,6 posti letto ICU su 1.000 abitanti; la Gran Bretagna 2,2 su 1.000; la Spagna 2,4; la Francia 3,1; l’Austria 5,5; la Germania 6; situandosi al 19° posto su 23 paesi UE censiti, ma soprattutto, con una cifra ancora una volta inferiore alla media dell’UE [Fonte OCSE 2019].

Naturalmente, umanamente, per equità, ci si aspetterebbe un adeguato surplusdi risorse, affinché il gap espresso da ciascuno di quei parametri (ivi comprese le ICU) venga colmato sino a renderlo più che proporzionale alla media UE.

Così non è. 

Non è un caso poi che il risultato di questa politica decennale conduca alle registrate disuguaglianze nella speranza di vita, oppure a diseguaglianze più immediate come – solo per esempio -il fatto che nel 2016, 12 milioni di italiani hanno dovuto RINUNCIARE a prestazioni sanitarie (+ 1 milione sul 2015) [Fonte CENSIS 2018].

Oppure, nell’immediato, alla carenza di Unità di Terapia Intensiva, che oltre a contribuire non poco all’incremento più che proporzionale delle persone decedute [raffronta la percentuale posti letto ICU dei Paesi sopra citati con le persone ivi decedute], ha determinato, almeno nella fase più acuta della crisi, anche una ulteriore cosa non naturale, non umana: dover scegliere, vista l’elevata “domanda” rispetto all’”offerta”, chi curare tra il giovane ed il vecchio; che, a prescindere dalla scelta, costituisce una somma ingiustizia, l’espressione più alta della diseguaglianza!

Nessuno può sostenere che gli ostacoli di ordine economico e sociale siano stati rimossi, piuttosto che quegli ostacoli siano stati rialzati (si scivola sempre di più, anno dopo anno, dai 400 Hs ai 110 Hs) e la registrazione di questo dato è il segnale forse più evidente della mancata attuazione delle disposizioni programmatiche della Nostra Carta: la Tutela della Salute, diritto fondamentale ed espressione del principio di eguaglianza sostanziale, stabilito dall’art. 3, 2°co., Costituzione.

Questo il quadro, per sommissimi capi, della condizione socio-sanitaria con cui ci siamo apprestati ad affrontare lo stato di emergenza conseguente al rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili, dichiarato con Delibera del Consiglio dei Ministri del 31.1.2020.

Con questo biglietto da visita, per contenere il dramma umanitario della perdita di tante persone concrete, ciascuna con la sua storia, la sua identità, il suo essere, la sua sensibilità, forse anche tanto sono riusciti a fare medici, infermieri, personale sanitario e non, militari, polizia e tutte quelle categorie professionali che sono state definite “eroi”.

Ma uno Stato, che necessita di campioni nazionali, di eccezioni per sopperire alle sue ordinarie deficienze di mezzi, di preparazione, di risorse, non sta ipso facto messo bene: “Sventurata la terra che ha bisogno di eroi“, scriveva nel secolo scorso Berthold Brecht in “Vita di Galileo”(Einaudi, 1963, pag.105).

(Avv. Stefano Stefàno)

© Riproduzione possibile DIETRO ESPLICITO CONSENSO dell’AUTORE

Questo articolo è anche un omaggio a Giulietto Chiesa, che oggi ci ha lasciato.

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